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Patient consents

Last updated: August 28, 2018

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HEAL DOCTORS PATIENT POLICY

SERVICES: Heal Doctors physicians provide non-emergency general adult and pediatric health care services. HEAL DOCTORS DOES NOT PROVIDE EMERGENCY MEDICAL CARE. If you have an emergency, such as chest pain, severe shortness of breath, severe headache or bleeding, call 911 or proceed directly to the nearest hospital emergency room. Heal Doctors also does not provide general obstetrics or gynecological services, and does not prescribe any narcotics, pain medications, or any other drugs designated as a Schedule I or II drug by the United States Drug Enforcement Administration. Under certain limited circumstances, a Heal Doctors physician may determine, in his or her best judgment, that he or she is unable to provide medical treatment and services to you, based on information received or conduct occurring during the course of a visit; provided, however, that in no case shall a Heal Doctors physician make such a determination based on a patient’s sex, sexual orientation, race, creed, color, national origin or disability. If a Heal Doctors physician determines he or she is unable to provide medical services after payment is made, Heal Doctors may refund all or a portion of the payment made, in its reasonable discretion.

SUBSEQUENT CARE AND TREATMENT: If the Heal Doctors physician making the visit is not your primary care physician, it is your sole responsibility to follow through with your primary care physician on any medical conditions or potential abnormalities detected or not detected by the visit, and to obtain a medical examination by your primary care physician related to the findings, or lack of findings, of this visit.

PHYSICIAN-PATIENT RELATIONSHIP: A physician-patient relationship is not established until you have been seen by a Heal Doctors physician. Requesting services through HealTM, a mobile application licensed by Heal Doctors, does not create a physician-patient relationship. In addition, you acknowledge and agree that you have selected to receive services from Heal Doctors, and any third party developer or administrator of HealTM does not and has not referred or recommended Heal Doctors to you or arranged for Heal Doctors to provide services to you. Rather, HealTM is a platform that allows you to transmit a request for services to Heal Doctors, an independent medical practice, and provides the capability for Heal Doctors to respond and schedule the services.

PAYMENT FOR SERVICES: Heal Doctors charges on a fee-for-service basis (the “Service Fee”). All payments are made by credit card through HealTM, a proprietary mobile application licensed by Heal Doctors. If you are a member of an insurance plan that contracts with Heal Doctors as an in-network provider, and your insurance coverage has previously been verified, Heal Doctors will bill the insurance plan for the portion of the Service Fee for which it is responsible. You will be responsible for any applicable copayments or deductibles, and your credit card will be charged accordingly. Please be aware that some – and perhaps all – of the services you receive may be noncovered or not considered reasonable or necessary by your insurance plan. The balance of your claim is your responsibility, whether or not your insurance plan pays your claim. It is your responsibility, as the insured, to determine if Heal Doctors is a network provider and how your benefits apply. HEAL DOCTORS DOES NOT PARTICIPATE IN MEDICARE OR MEDICAID. BY SIGNING BELOW, YOU ACKNOWLEDGE THAT YOU ARE NOT A MEDICARE OR MEDICAID BENEFICIARY.

ASSIGNMENT OF BENEFITS; AUTHORIZED REPRESENTATIVE: In exchange for and in connection with any and all of the service(s) provided to you by Heal Doctors, by signing below you hereby irrevocably and expressly request that payment of authorized insurance benefits be made on your behalf to Heal Doctors for services furnished to you. In addition, by signing below, you hereby designate Heal Doctors as your duly authorized representative in connection with all matters arising from or relating to the services provided, and you agree to cooperate with and take all steps necessary to effectuate, perfect, confirm or validate the assignment of benefits and/or authorization of Heal Doctors as your authorized representative, as addressed herein.

INDEMNIFICATION: By signing below, you acknowledge that you shall be liable for, and shall indemnify, defend and hold harmless Heal Doctors from any and all liability, loss, claim, lawsuit, injury, cost, damage or expense whatsoever (including reasonable attorneys’ fees and court costs) arising out of, incident to or in any manner occasioned by (1) the performance or nonperformance of any duty or responsibility by patient, (2) any tortious acts committed by you or any other person at your residence or other location of the visit, and (3) any damages resulting from any defects at your residence or location, but only to the extent, and only in such amount, that such liability, loss, claim, lawsuit, injury, cost, damage or expense is not covered and paid by third party insurance. The foregoing indemnification provision shall in all instances be deemed to be subordinate to any third party insurance coverage that may cover all or any portion of any indemnification claim, including without limitation the patient’s homeowner’s insurance policy, as applicable.

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES ACKNOWLEDGEMENT

THE NOTICE OF PRIVACY PRACTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION.  PLEASE REVIEW IT CAREFULLY, AS IT EXPLAINS:

• How Heal Doctors will use and disclose your protected health information.
• Your privacy rights with regard to your protected health information.
• Heal Doctors’ obligations concerning the use and disclosure of your protected health information.

You acknowledge that you have received a copy of Heal Doctors’ Notice of Privacy Practices, and consent to receipt of an electronic copy. You further acknowledge that Heal Doctors’ Notice of Privacy Practices is available from Heal Doctors upon request.

EMAIL AND ELECTRONIC COMMUNICATIONS

You consent to the use of unsecured email, mobile phone text message, or other electronic methods of communication (“E-messages”) between yourself and Heal Doctors, a Heal Doctors physician, and other Heal Doctors agents, for purposes of discussing personal material relevant to your treatment or health records. You understand that E-Messages are typically not confidential means of communication and that there is a reasonable chance that a third-party (including people in your home or other environments who can access your phone, computer, or other devices; your employer, if using your work email; and/or third parties on the Internet such as server administrators and others who monitor Internet traffic) may be able to intercept and see these messages. You have been informed of the risks—including but not limited to the risk with respect to the confidentiality of your treatment—of transmitting your protected health information by an unsecured means. You acknowledge that E-messages are not to be used in the case of an emergency, and that you should call 911 or proceed directly to the nearest emergency room.

DISCLOSURE OF PHYSICIAN INFORMATION (FOR CALIFORNIA ONLY)

You acknowledge that you have received information regarding the Heal Doctors physician’s name and license number, license status, highest level of academic degree, and board certification. The Heal Doctors physician is licensed to practice medicine in the state of California and may be a board certified or board-eligible physician, or a licensed physician in his/her final year of residency who is not yet board-certified or board eligible. You understand that you can contact the Medical Board of California at the below-listed telephone number and website should you have any questions or concerns.

NOTICE

Medical doctors are licensed and regulated by the Medical Board of California
(800) 633-2322
www.mbc.ca.gov

 


Spanish (US)

PÓLIZA PARA EL PACIENTE DE HEAL DOCTORS

SERVICIOS: Los médicos de Heal Doctors brindan servicios de atención médica general, que no son de urgencia, para adultos y niños. HEAL DOCTORS NO BRINDA ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA. Si tiene una urgencia como dolor en el pecho, dificultad respiratoria grave, cefalea intensa o hemorragia grave, llame al 911 o diríjase directamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Heal Doctors tampoco brinda servicios generales de obstetricia o ginecología y no receta ningún tipo de estupefacientes, analgésicos ni ningún otro fármaco designado como fármaco de categoría I o II por la Administración para el Control de Drogas (Drug Enforcement Administration, DEA) de Estados Unidos. En circunstancias específicas, un médico de Heal Doctors podría determinar, según su mejor criterio y basado en la información recibida o en el comportamiento manifiesto durante la visita, que no puede brindarle servicio o tratamiento médico; disponiéndose, sin embargo, que en ningún caso el médico de Heal Doctors tomará tal determinación por motivos relacionados con el sexo, la orientación sexual, la raza, el credo, el color, la nacionalidad o la discapacidad del paciente. Si un médico de Heal Doctors determinara que no puede brindar servicios médicos después de haberse efectuado un pago, Heal Doctors podrá reintegrarle dicho pago de manera total o parcial, según lo considere razonable.

ATENCIÓN Y TRATAMIENTO SUBSIGUIENTES: Si el médico de Heal Doctors que realiza la visita no es su médico de cabecera, es su absoluta responsabilidad hacer el seguimiento, con su médico de cabecera, de cualquier afección médica o anomalía potencial detectada o no detectada durante la visita y realizar el examen médico con su médico de cabecera para estudiar esos hallazgos o la ausencia de hallazgos en esa visita.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: La relación médico-paciente no se establecerá hasta que usted haya sido atendido por un médico de Heal Doctors. El solicitar los servicios mediante HealTM, una aplicación móvil con licencia de Heal Doctors, no genera una relación médico-paciente. Asimismo, usted reconoce y acepta que ha optado por recibir servicios de Heal Doctors y que ningún administrador o desarrollador de terceros de HealTM le ha sugerido o recomendado Heal Doctors ni ha coordinado que Heal Doctors le brinde servicios. Simplemente, HealTM es una plataforma que le permite enviar una solicitud de servicios a Heal Doctors, un consultorio médico independiente, y que le ofrece a Heal Doctors la capacidad de responderle y programar los servicios.

PAGO POR SERVICIOS: Heal Doctors aplica cargos con la modalidad de pago de honorarios por servicio (los “Honorarios por Servicio”). Todos los pagos se realizan con tarjeta de crédito mediante HealTM, una aplicación móvil patentada con licencia de Heal Doctors. Si usted es miembro de un plan de seguro que contrata a Heal Doctors como un proveedor de la red y si la cobertura de su seguro se ha verificado previamente, Heal Doctors le facturará al plan de seguro por la parte de los Honorarios por Servicio que a este le correspondan. Usted será responsable de todos los copagos o deducibles que se apliquen, los cuales se cargarán debidamente a su tarjeta de crédito. Tenga en cuenta que algunos de los servicios que reciba, o quizá todos, podrían estar excluidos de la cobertura o su plan de seguro podría considerarlos como no razonables o no necesarios. El saldo de su reclamo será su responsabilidad independientemente de si su plan de seguro cubre o no su reclamo. Es su responsabilidad, como asegurado, determinar si Heal Doctors es un proveedor de la red y de qué manera se aplican sus beneficios. HEAL DOCTORS NO PARTICIPA EN MEDICARE NI EN MEDICAID. AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, USTED RECONOCE QUE NO ES BENEFICIARIO DE MEDICARE NI DE MEDICAID.

ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS; REPRESENTANTE AUTORIZADO: A cambio y en conexión con todos y cada uno de los servicios prestados por Heal Doctors, al firmar a continuación, usted solicita por la presente de forma expresa e irrevocable que, en su nombre, se paguen a Heal Doctors los beneficios de seguro autorizados por los servicios que se le presten. Asimismo, al firmar a continuación, usted designa por la presente a Heal Doctors como su representante debidamente autorizado respecto de todos los asuntos que surjan por los servicios brindados o en relación con estos. Además, acepta cooperar y adoptar todas las medidas necesarias para hacer efectiva, concretar, confirmar o validar la asignación de beneficios o la aprobación de Heal Doctors como su representante autorizado, según se describe en el presente.

INDEMNIZACIÓN: Al firmar a continuación, usted declara que será responsable, y que indemnizará, defenderá y eximirá a Heal Doctors, ante toda responsabilidad, pérdida, reclamo, juicio, lesión, costo, daño o gasto (incluidos los honorarios razonables de abogados y costos judiciales) que surjan, que sean incidentes o que de alguna manera estén ocasionados por (1) el desempeño o la falta de desempeño de alguna obligación o responsabilidad por parte del paciente, (2) cualquier acto lesivo cometido por usted o por alguna otra persona en su residencia u otra ubicación donde se realice la visita y (3) cualquier daño que surja por algún defecto en su residencia o ubicación; pero solo en la medida, y solo en esa proporción, que dicha responsabilidad, pérdida, reclamo, juicio, lesión, costo, daño o gasto no esté cubierto o no sea pagado por el seguro de terceros. La siguiente cláusula de indemnización, en todas las instancias, deberá considerarse subordinada a toda cobertura de seguro de terceros que pueda cubrir todo o una parte de cualquier reclamo de indemnización, incluida sin limitación la póliza del seguro del paciente o propietario de la residencia, según corresponda.

ACUSE DE RECIBO DEL AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD

ESTE AVISO DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN.  REVÍSELO CUIDADOSAMENTE, YA QUE LE EXPLICA:

• Cómo Heal Doctors utilizará y divulgará su información médica protegida.
• Sus derechos de confidencialidad con relación a su información médica protegida.
• Las obligaciones de Heal Doctors en cuanto al uso y a la divulgación de su información médica protegida.

Reconoce que recibió una copia del Aviso sobre prácticas de confidencialidad de Heal Doctors, y que otorga su consentimiento para recibir una copia electrónica. Además, declara que el Aviso sobre prácticas de confidencialidad de Heal Doctors se encuentra disponible a petición en Heal Doctors.

COMUNICACIONES ELECTRÓNICAS O MEDIANTE CORREO ELECTRÓNICO

Acepta el uso de correos electrónicos no seguros, mensajes de texto de teléfono móvil u otros métodos electrónicos de comunicación (“mensajes electrónicos”) entre usted y Heal Doctors, un médico de Heal Doctors y otros agentes de Heal Doctors con el objetivo de analizar material personal relevante para su tratamiento o registros médicos. Entiende que los mensajes electrónicos generalmente no son medios de comunicación confidenciales y que hay una posibilidad razonable de que un tercero (incluidas las personas en su hogar u otros ámbitos que pueden acceder a su teléfono, computadora u otro dispositivo; su empleador, si se utiliza su correo electrónico laboral; y/o terceros en Internet tales como administradores de servidores y otros que puedan monitorear el tráfico de Internet) pueda interceptar y ver estos mensajes. Se le ha informado acerca de los riegos (incluso, entre otros, el riesgo con respecto a la confidencialidad de su tratamiento) de transmitir su información médica protegida a través de un medio no seguro. Reconoce que los mensajes electrónicos no deben utilizarse en caso de una emergencia y que debe llamar al 911 o dirigirse directamente a la sala de emergencias más cercana.

DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL MÉDICO (SOLO PARA CALIFORNIA)

Reconoce que ha recibido información relacionada con el nombre y el número de licencia, el estado de la licencia, el mayor nivel de título académico alcanzado y la certificación de la junta médica del médico de Heal Doctors. El médico de Heal Doctors está autorizado a ejercer la medicina en el estado de California y puede ser un médico certificado o que reúne los requisitos de la junta médica, o un médico autorizado en su último año de residencia que todavía no ha sido certificado o que no reúne los requisitos de la junta médica. Entiende que puede comunicarse con la Junta Médica de California al número de teléfono y sitio web que figuran a continuación si tiene alguna pregunta o inquietud.

AVISO

La Junta Médica de California autoriza y regula a los médicos.
(800) 633-2322
www.mbc.ca.gov